不整脈専門医研修施設
日本インターベンション治療学会研修施設
日本循環器専門医研修施設
日本不整脈学会・日本心電学会認定不整脈専門医研修施設

当病院では平成8年4月に循環器科を設立しました。現在10名の循環器医師が勤務しております。

2013度の心臓カテーテル症例数は1184例、冠動脈形成術は292例に施行しました。不整脈の患者さんの紹介も増え、カテーテルアブレーションは283例に対して行いました。7年前から心房細動に対するアブレーション治療を始めました。

高度先進医療の重要性がいわれ、大学病院などの大病院になるほど、循環器臨床も専門化、細分化されてきました。その一方でその弊害も出てきているように思われます。例えば虚血性心疾患を専門にしている人は不整脈にはあまり興味を示さない、心エコーを専門にしている人は心臓カテーテル検査の知識を持とうとしない、などなど。しかし,実際の臨床の場ではそのようなことは許されない状況が多々あります。この病院で勤務,研修した医師は循環器の臨床の色々な状況のなかにおいて、技術的にも学問的にも広く・深く、その状況に対応できるようになっていきたいと考えます。

虚血性心疾患においては急性心筋梗塞を含め早期の確実な再灌流、心不全においては的確な診断と適切な薬物選択、不整脈においては薬物治療のみならずアブレーションによる根治治療などがあります。それらを駆使し治療をしていく一方で、チーム医療の重要性を強く感じていました。医師･パラメディカル・看護師などとともに循環器疾患を一面からではなく、総合的に診断・治療を行って、患者さんにとっての良い循環器チームを作っていきたいと考え,日々努力しています。当院カテーテル室には専門医のみならず、2名の日本心血管インターベンション治療学会認定技師、3名のインターベンションエキスパートナースが常勤しております。

次に、当科で行なっている治療について説明します。

１．経皮的冠動脈形成術

虚血性心臓病(狭心症・心筋梗塞)の主な治療法の一つに心臓手術によるバイパス術と経皮的冠動脈形成術があります。
①冠動脈形成術とは： 冠動脈(心臓の筋肉を栄養する血管)の閉塞したり狭窄した病変部をカテーテルを用いて拡張する方法で、使用する器具はバルーンカテーテル,ステント(網目状の金属)などがあります。
②冠動脈形成術の適応： 狭心症(労作時に認める胸部圧迫感や胸痛)の症状がはっきりしているか、症状はなくても細くなっている血管が養っている心臓の領域が大きい場合。
③冠動脈形成術の方法： 手首や足のつけねの動脈からカテーテルを冠動脈の入口部へ固定します。このカテーテルからワイヤーを冠動脈に挿入し,目的の病変部を通過させます。ワイヤーに沿わせてバルーンのついたカテーテルを病変に進め、そこで数十秒から1分間バルーンを拡張させます。病変が十分開大できたら、バルーンを縮小させ抜去します。
ステントを植え込む場合は、この後バルーンの上に装着したステントを病変部へすすめ、バルーンと一緒に拡張させてステントを血管壁に押し付けて植え込みます。バルーンやステントにはいろいろなサイズや長さのものがあり、血管径や病変の長さによって使い分けます。
治療が終了すれば、手首からの場合はすぐに圧迫止血を行い、病棟で数時間の安静を行います。通常の場合、手術時間は1時間以内、入院期間は3-4日間です。
④冠動脈形成術の成功率と問題点： 形成術自体の成功率は95％以上と高いのですが、拡張した病変が再び細くなる率(再狭窄)が20-30％あるのが形成術の一番大きな問題点です。それを解決する方法の一つとして2004年から薬を染み込ませたステントの使用が認可されました。このステントによって再狭窄率は5％程度に改善されました。ただ、ステント部に血栓が生じ、閉塞を起こす可能性が、以前のステントに比べ長いため治療後に長期間にわたり血栓が出来るのを防ぐ薬を確実に服用し続ける必要があります。

２．経皮的下肢血管形成術

下肢閉塞性動脈硬化症に対する治療法のひとつです。下肢閉塞性動脈硬化症は動脈硬化により下肢の動脈に狭窄や閉塞が生じ血液の流れが悪くなることで、足の冷感やしびれ、間歇性跛行（歩いていると足の痛みが出てくるがしばらく休むとまた歩ける）などの症状が出現してくる病気です。
症状は４段階に分かれます（Fontaineの分類）。

Ⅰ度　：無症状または冷感、しびれ感
Ⅱ度　：間歇性跛行
Ⅲ度　：安静時疼痛
Ⅳ度　：潰瘍、壊死

閉塞性動脈硬化症の治療には、保存的療法（薬物療法、運動療法）、経皮的下肢血管形成術、手術療法があります。

経皮的下肢血管形成術（PTA)は、肘や鼠蹊部の動脈から直径２mm程度の細い管（カテーテル）を血管内に挿入し、狭窄や閉塞部を風船でふくらませることで血管を拡張します。また、拡張が不十分な場合、伸展性のある金属性の管（ステント）を病変部に入れて拡張します。

治療により症状を改善させることができます。間歇性跛行の症状では、歩行距離が伸び、安静時痛のある症例では、痛みの改善や壊死の危険を回避できます。壊死に至っている場合、壊死部分を回復させることはできませんが、手術やカテーテル治療で、血流を改善させておくことで、痛みを軽減し切断部位を短くできるメリットがあります。

３．シャント形成術（シャントPTA）

透析患者さまのシャントの狭窄が疑われた際に、まず血管造影、狭窄を認めればシャントPTAを行っています。
末期の腎不全患者さまに作成されたシャントが閉塞や狭窄すると、十分な血流が取れず、透析効率が落ち時間がかかったりするようになります。 長期間使用するためには、閉塞や狭窄の早期発見と治療が有効で、シャントが治療の第一選択となります。シャントPTAは、短時間に治療ができるため、シャントの作り直しに比べ身体面の負担が少ない手術です。
血管内に風船付きのカテーテルを挿入し、閉塞、狭窄した病変部位でバルーンを拡張させます。

４．カテーテル・アブレーション (心筋焼灼術)とペースメーカー植え込み術

不整脈には脈が遅くなる｢徐脈｣と脈が速くなる｢頻脈｣があります。徐脈性の不整脈は心臓の電気信号を作る細胞や信号を伝える電線が老化などによる変性によって起こってくるのが主な原因です。従って薬物治療の効果が少なく、重症の場合はペースメーカーによる治療が必要です。
① ペースメーカーとは：
本体部分とリード部分から構成されており、本体を左右いずれかの鎖骨の下の皮下にペースメーカー本体を入れるポケットを作成します。次に鎖骨の下の静脈に電気を伝える電極（リード）を挿入します。
不整脈の種類によってリードは1本の場合と2本入れる場合があります。
② ペースマーカーの適応：
脈が遅くなる不整脈に対する治療方法です。主に、洞不全症候群や房室ブロックが適応となります。
③ 当院ではペースメーカー留置を年間40例ほど行っています。

一方、頻脈型の不整脈で症状が強い場合は薬物治療を第一選択にしますが、薬が効きにくい場合や副作用が問題となる場合が多くみられます。また、患者さんが根治を望む場合があり、そのようなときにカテーテル・アブレーションが治療の選択肢となります。
①カテーテル・アブレーション (心筋焼灼術)とは： カテーテルの先端から高周波電流を流して、接している心筋組織を小さく焼き切ることです。以前は手術で胸を開き直接心臓の異常な部分を除去していましたが、1982年アメリカでアブレーション治療が開発され、胸を切らなくても同じ治療効果が得られる方法として日本でも急速に普及してきました。
②カテーテル・アブレーションの適応： 頻脈性不整脈の中でもWPW症候群、発作性上室性頻拍症　（潜在性副伝導路症候群、房室結節性回帰性頻拍）、心房粗動は確立された治療となっています。その他、最近では器質的心疾患のない心室頻拍・心室性期外収縮、発作性及び持続性心房細動、心房頻拍、器質的心疾患のある心室頻拍にもカテーテル・アブレーションによる治療が可能となってきました。
③カテーテル・アブレーションの方法： 足のつけね(大腿動脈・静脈)や肩の血管（鎖骨下静脈）から4-5本の電極カテーテルをレントゲンの透視下で心臓の色々な場所に留置します。まず、心臓の中の心電図を計測した後に頻拍を誘発し、発作の原因を突き止めます。これによって、副伝導路などの異常な部位を探します。この作業のことを｢マッピング｣といい、アブレーションを成功させる上で非常に重要な作業となります。異常な部位がわかったら、次にアブレーション用のカテーテルの先端から高周波電流を流します。通電によりカテーテルの先端に接している心筋組織のみが焼灼されて細胞は死滅します。一回の焼灼時間は1分以内で焼灼範囲は直径・深さ共に数mm程度です。通電中は胸の中で熱さや痛みを感じることもありますが、カテーテルの先端に温度センサーがついており、高温になる前に電流を遮断するため、必要のない部分まで焼灼することはありません。異常な部分をすべて焼灼するため何度か通電を繰り返す場合もあります。また透視（X線）とともに3D-マッピング装置を使用することにより、詳細かつ正確なカテーテルの位置情報を確認しながら検査と高周波通電治療を行うことができるようになりました。これまで診断が難しかった複雑な不整脈の解析・治療が可能となり、治療成績は向上しています。
④手術時間と入院期間：通常のアブレーションの場合手術時間は1-2時間(平均1.5時間)で入院期間は3-4日間です。ただ、心房細動のアブレーションの場合は手技が非常に繁雑になりますので手術時間は平均3.5時間かかります。入院期間も術前検査を入れると5-7日間です。
⑤カテーテル・アブレーションの成功率と問題点： WPW症候群、発作性上室性頻拍症　（潜在性副伝導路症候群、房室結節性回帰性頻拍）、心房粗動の場合の成功率は95％以上と高く、再発率も5-6％以下で、根治した場合は頻拍発作の不安からは完全に開放されます。発作性心房細動の初期成功率は90％以上とかなり高率ですが、手術後抗不整脈薬なしの状態で30％の例で再び心房細動発作が起こり、再アブレーションが必要となることがあります。ただ、当院での成績では2回目の手術も合わせると約90％の例では無投薬下に、心房細動は完治します。持続性（慢性）心房細動は発作性に比べて再発率が高く、初期成功率は60％以上ですが、40％の例で再び心房細動発作が起こり、再アブレーションが必要となります。2回目の手術も合わせると約75％の例では無投薬下に、抗不整脈薬を使用すると85％心房細動は消失します。

＜　3D-マッピング装置を使用した心房細動の治療　＞
（左心房の後ろの4本の肺静脈周囲を取り囲むように赤丸で示すポイントで高周波により焼灼）

 ＜　3D-マッピング装置を使用した心房頻拍の診断　＞
左心房起源の心房頻拍：心臓内（左心房）の異常な電気信号の発生により起こる、不整脈の原因部位を解明し、治療部位を決定します。

 右心房起源の心房頻拍：右心房下部の異常な電気信号の発生により起こる、不整脈の診断。

 左心房起源の心房頻拍：左心房の前面を回る異常興奮の発生により起こる、不整脈の診断。

次に、検査について説明します。

当院の外来で行える検査として冠動脈CT検査、心筋MRI検査があり、入院の必要はありません。
①心臓CT検査では心臓に酸素や栄養を送る冠 動脈と呼ばれる血管の状態や、心臓の全体像がわかります。冠動脈が細くなり、心臓に十分な酸素や栄養が贈れなくなることによって起こる狭心症、心筋梗塞な どの虚血性心疾患や生まれながらにある心臓や血管の先天性奇形などを早期に発見することができます。また心臓バイパス手術の経過などを調べることができま す。
②心筋MRI検査では心筋の性状を調べる検査です。心筋梗塞の部位の評価や心臓の壁運動の評価、心筋症の評価などを行うことができます。

さらに、当院では、心臓血管疾患の再発を予防するために、心臓リハビリテーションを行っております。

心臓リハビリテーションとは？
心臓病の患者さんが、快適で質の良い生活を取り戻すことができるように、運動療法をはじめ、食事指導や禁煙などの生活習慣改善をサポートし、服薬や病気の正しい知識を理解して頂くための、総合的なリハビリテーション・プログラムです。
【運動療法プログラム】
運動療法の開始前に心肺運動負荷試験を行い、どのくらいの運動や活動をして良いのかを判定します。運動療法は、効果的な運動を継続することにより体力が向上し、生活の質を改善させることができます。
【食事、生活指導、病気・服薬サポートプログラム】
食事や生活を改善し、病気の状態を知り適切に対処することで、心臓病の再発を予防したり、心不全の症状を軽減することができます。
【チーム医療】
患者さん一人一人に合ったプログラムを医師、看護師、理学療法士、運動療法士、管理栄養士などの多職種のスタッフが協力して計画し、チーム医療として進めていきます。

エルゴメータ、トレッドミル患者さんと運動指導の様子	心肺運動負荷試験様子
患者さんと看護師生活指導様子

■冠動脈形成術の症例数

※ CAG　冠動脈造影検査

※ STENT　ステント
※ POBA　バルーン拡張術

■カテーテル・アブレーション累積件数
1996年から当院でカテーテル・アブレーションを受けられた患者様は約3,200例。
心房細動の患者様は約1,400例。
■年間カテーテル・アブレーション件数
年間症例数は約300例　(心房細動の患者様は約200例)

※PVI　心房細動のアブレーション
※PSVT　発作性頻拍症

循環器研修医発表受賞

■　第117回 日本循環器学会 近畿地方会 学生・初期研修医セッション最優秀賞受賞（澁谷 裕樹）
■　第118回 日本循環器学会 近畿地方会 学生・初期研修医セッション最優秀賞受賞（宮崎 貴子）

2005年に累積症例数 1000例 を突破し、アブレーション件数が
全国9位（2010年）、　15位（2011年）、）にランクされました!!
【週刊朝日 臨時増刊号 掲載】

タイトル： 「心臓病　最新治療＆予防　全国名医118人」

「心臓病　最新治療＆予防　全国名医118人」
角川SSコミュニケーションズ刊
に当科の松井由美恵部長が紹介されました。

◆◆ 著書紹介 ◆◆

タイトル： 「はじめてのモニター心電図」

著者： 松井由美恵 （当科 部長）

発行所： メディカ出版

発行日： 2006年3月